Surat Keterangan Kematian

Surat keterangan untuk melaporkan kematian seseorang

Kolom dengan tanda * wajib diisi.

NIK Almarhum/Almarhumah *

Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Agama *

Pekerjaan

Alamat Almarhum/Almarhumah *

Tanggal Kematian *

Jam Kematian

Tempat Kematian *

Penyebab Kematian

NIK Pelapor *

Nama Lengkap Pelapor *

Nomor Telepon/HP Pelapor *

Hubungan dengan Almarhum/Almarhumah *

Alamat Pelapor *